[ 摘要 ] 目的 探讨前后路一期手术治疗急性严重颈椎损伤的价值。方法 总结分析采取前后路一期手术治疗 8 例急性严重颈椎损伤病人的临床资料及治疗效果。结果 所有病例均在受伤后 96 h 内实施手术治疗，其中 2 例为爆裂骨折伴椎管狭窄， 6 例为骨折脱位伴有相应节段的椎间盘突出。术前脊髓功能 7 例为 A 级 1 例为 B 级。平均随访 14 个月。脊髓功能有 2 例达到 D 级， 3 例 C 级， 1 例 B 级， 2 例无变化仍为 A 级。所有植骨椎间隙均已融合，椎间高度及生理曲度保持良好。结论 对于急性颈椎损伤，在影像学显示颈椎管前后方均有明显压迫且脊髓功能严重受损时，实施前后路一期手术是达到及时充分减压、即刻稳定、为脊髓功能恢复创造有利条件及减少并发症的有效手段。

[ 关键词 ] 颈椎；脱位；椎管狭窄；脊髓损伤；前后路

Surgical treatment of severe lower cervical fracture by anterior and posterior approach/ LUI Zhi, SUN Tian-sheng, Lui Shu-qing, LI Jing-sheng. Department of Orthopaedics, Beijing Army General Hospital, Beijing 100700

[Abstract Objective] To evaluate the clinical results of simultaneously anterior and posterior approach in the treatment of severe lower cervical injury.

Method The clinical and radiographic records of 8 cases who underwent simultaneously anterior and posterior approach for reduction, decompression and fixation to severe lower cervical injury (6 cases with fracture and dislocation of cervical spine, 2 cases cervical spine burst fracture with cervical stenosis) were reviewed retrospectively. Results With a mean follow-up period of 14 months, satisfying recovery of neurological function was achieved. The Frankel Grade was A in 7 cases, B in 1 case preoperatively, and D in 2 cases, C in 3 cases, B in 1 cases posteroperatively. 2 cases had not any improve. X-ray film demonstrated satisfying stabilization of the fracture and dislocation, complete fusion of autograft, and maintaining the normal intervertebral height, cervical lordosis. Conclusion Simultaneously anterior and posterior approach operation is essential, safe and effective when radiographs demonstrate that lower cervical canal is compressed from anterior and posterior directions and clinical symptoms show severe neurological defect.

Key words Cervical spine; Dislocation; Spinal cord injury; Anterior and posterior approach

近年来随着颈椎内固定技术的不断提高及内固定器械的完善，使对急性颈椎损伤的治疗手段不断改进，我科自 2000 年以来，对 8 位急性颈椎损伤病人，实施前后路一期手术治疗，获得比较满意的疗效。

资料与方法

一 . 一般资料

本组 8 例均为男性，年龄 25 ～ 53 岁，平均 34 岁。致伤因素：车祸伤 5 例，高处坠落伤 2 例，重物砸伤 1 例。致伤部位： C4 1 例， C5 4 例， C6 2 例， C7 1 例。损伤类型：爆裂骨折伴有颈椎管狭窄者 2 例，骨折脱位 6 例，均伴有颈椎间盘突出。受伤后入院时间最短 7h ，最长 48h 。伤后手术时间 24 ～ 48h 3 例， 72h 3 例， 96h 2 例。本组病例术前脊髓功能状况按 Frankel 分级为 1 例 B 级 7 例 A 级。

二 . 影像学检查

所有病例均行常规 X 线检查及 CT 、 MRI 检查。影像学显示， 2 例爆裂骨折均为 C5 ，其中 1 例骨折块进入椎管，伴下位椎间盘突出， 1 例椎体虽爆裂但骨折块未进入椎管，上下方椎间盘突出进入椎管，明显压迫脊髓，该两例椎管椎体比值均 <0.75,MRI 显示 1 例 T2 像为水肿信号 ,1 例 T2 像为混杂信号。

6 例骨折脱位者，移位程度 2 例超过椎体横径的 1/2 ， 3 例小于 1/2 ， 1 例约 1/3 ，且均伴有脱位相应节段的间盘突出。 MRI 显示 T2 加权像 1 例为水肿信号， 5 例为混杂信号， 2 例脱位严重者以出血信号为主。

三 . 手术方法

本组手术 3 例在全麻下完成， 5 例在局麻下完成。对 6 例骨折脱位者，先行后路手术，术中看到所有脱位病人，小关节突均呈绞锁状态，复位时可在台下助手辅助下给予手法屈颈牵引，结合台上对关节突的撬拨较容易使绞锁的关节复位，复位后调整头架使颈椎保持后伸位以维持复位，然后以侧块钢板在两侧固定，使颈椎得到良好的即刻固定。术中将两侧椎旁肌剥离，不仅显露出全部椎板，还应剥离至小关节突外缘，清楚地显露出侧块区，以便侧块螺钉的定位。一般临床意义上的侧块是指峡部和下关节突区域。其上缘为上关节突关节面的最低点，下缘为下关节突的最远点，内缘为椎板与关节突的结合部，外缘为骨性边缘。所有病例均未作后方植骨融合。经后路复位固定后缝合切口后改为仰卧位，再行前路手术。对 2 例爆裂骨折伴椎管狭窄者，也先行后路手术，术中仅剥离一侧椎旁组织，显露半侧椎板做扩大半椎板切除，范围为 C3 ～ 7 ，术中注意仔细去除棘突基底部椎板及其下的黄韧带，使硬膜囊膨出，完成后路手术后则变换体位，改为仰卧位准备行前路手术。本组前路手术均取右侧颈前斜行或横行切口，对爆裂骨折者行伤椎椎体次全切除，将上下方椎间盘刮除，行椎间植骨。对单纯脱位者则仅将脱位相应节段脱出的椎间盘予以切除并植骨。椎间植骨均使用 smith 和 Robinson 法以自体髂骨植骨，并以前路自锁钢板固定（图 1 ）。本组手术平均出血量 680ml ，平均手术时间 230min 。

结果

所有病人手术清醒后，可在围领保护下，将病床头侧摇起，在陪护人员辅助下取坐位以利叩背排痰，控制肺部感染。本组仅 1 例手术后 5d 行气管切开。 4 例病人于术后第二天双下肢即有感觉恢复。术后及随访 X 线片显示所有病例颈椎序列得以恢复正常，无内植物松动、断裂发生。 6 个月后复查，所有植骨椎间隙均已融合，至 1 年后随诊复查，按 Frankel 分级标准，有 2 例达到 D 级， 3 例达到 C 级， 1 例为 B 级， 2 例无变化仍为 A 级，该 2 例均为严重骨折脱位，移位程度超过椎体横径的 1/2 者。表 1 结果显示，脊髓功能恢复的程度取决于脊髓原发损伤的情况，骨折脱位程度越重恢复越差，而本组 2 例爆裂骨折伴椎管狭窄者则恢复较为理想，提示这类损伤较骨折脱位对脊髓的损伤程度要轻。术前 MRI 信号的差别可大体反映脊髓损伤的程度，骨折脱位严重且 MRI 显示为明显出血信号或混合信号者预后较差（表 1 ）。

表 1 颈椎损伤程度与手术前后脊髓功能变化结果

( The results of pro-and post operative Frankel scale)

术前情况 术后 Frankel 分级

例数 损伤类型 损伤程度 MRI 信号 Frankel 分级

1 C5 爆裂 水肿 B D

2 C5 爆裂 间盘突出 混杂 A D

3 C4 脱位 < 椎管 1/3 混合信号 A C

4 C5 脱位 < 椎管 1/2 混杂 A C

5 C5 脱位 < 椎管 1/2 混杂 A C

6 C5 脱位 < 椎管 1/2 混杂 A B

7 C6 脱位 > 椎管 1/2 出血 A A

8 C7 脱位 > 椎管 1/2 出血 A A

讨论

颈椎骨折脱位为一严重损伤，如果伤后颈脊髓受到严重压迫常导致高位截瘫甚至直接危及生命，给个人和社会造成极大的痛苦和负担。目前针对脊髓损伤本身的治疗尚无确切有效的方法，但尽早解除对于脊髓的压迫、恢复椎管的正常序列、保持脊柱的稳定性为脊髓的恢复提供有益的环境，是对此类患者早期治疗的重要手段。以往对该类患者的治疗多采取保守牵引、择期手术或分期手术的方法，致使患者受压的颈髓节段不能得到及时的充分减压，残存的脊髓功能不能得到最大限度的恢复，且卧床时间长，易引起肺部感染，褥疮等并发症。目前由于颈椎固定技术和内固定器械的发展，利用颈椎前路或后路内固定技术可使颈椎稳定性即刻得到保持 [1 、 2] ，丰富了颈椎外伤治疗的手段，使人们在对不同类型的颈椎外伤治疗时可根据需要选择不同的方法。

一 . 手术适应症及入路的选择

对于急性下颈椎严重损伤治疗的基本原则是尽早复位、充分减压、牢固固定。在针对不同类型颈椎损伤选择手术方法时，应考虑是否符合这一基本原则。目前颈椎外科技术可供选择的常用方法有前路减压植骨钢板固定术、后方复位减压钢板固定术及前后路联合手术。

一般来说对于外伤性颈间盘突出或爆裂骨折骨折块自前方压迫脊髓，但颈椎后方结构稳定者，可行前路手术；对于颈椎后方结构不稳定包括椎板骨折、小关节突跳跃、轻度脱位（小于椎体矢状径 1/3 ）、颈椎间盘无明显突出和破坏者可行后路手术；而对于颈椎明显脱位（大于椎体矢状径 1/3 ）、相应前方椎间盘突出和破坏明显、同时伴有脊髓严重损伤症状者则可行前后路联合手术。因为严重的颈椎脱位常伴有相应椎间盘的损伤，并常使该损伤间盘的髓核随椎体移位而突入椎管，从而进一步加重对脊髓的压迫，即使牵引或后路手术使脱位节段复位，脱出的髓核也常留在椎管内仍保持对脊髓的压迫 [3 、 4] 。此外对于先天性椎管狭窄者或严重退变性狭窄者，在遭受颈椎外伤致爆裂骨折或椎间盘突出时也可行前后路联合手术，因为这类患者颈椎管内的储备空间很小，如果仅行前路减压固定术尚不能使因外伤而肿胀的脊髓充分减压，使脊髓缺血缺氧状态不能及时纠正，从而影响脊髓功能的恢复。应当强调的是在选择行前后路联合手术的病人时，病人不仅有严重的颈椎损伤而且同时有严重的脊髓损伤表现，手术的主要的目的是使颈脊髓在损伤早期解除压迫，并恢复颈椎的稳定性，为神经功能的恢复创造条件。本组手术病人术前 Francle 分级均为 A~B 级，而对 C 级以上者则可择期选择适当的术式。

对于严重下颈椎骨折脱位的治疗因治疗者经验及对于手术技术掌握程度的不同而有不同的选择。单纯经前路途径手术的优点是创伤较小，术中不需要改变体位，经一个切口即可达到复位、减压、支撑固定的目的。但此类手术在颈脊髓损伤的早期实施难度较大，由于不能在直视下复位，对术者的技术水平要求高，常需术前牵引，待脱位程度减轻后再行手术，以减少术中操作的难度及加重脊髓损伤的风险 [5 、 6] 。后路途径的优点是在直视下复位较容易，不需术前牵引 , 可于损伤后早期实施 , 但在复位后不能确切了解前方椎间盘是否复位。如术后发现前方间盘突入椎管则需要再次行前路手术 [3 、 7] 。前后路联合手术的优点是可一次性使脱位复位、去除破坏并突入椎管的椎间盘、并使颈椎前后柱在损伤后的早期得到及时的复位、 确切的减压和牢靠的固定 [8] 。该手术将风险和难度均较高的经前路间接复位减压固定术，分解为分别经后方复位固定和前方减压固定的相对简单手术，实际操作难度和风险均相对降低，在患者全身情况允许时可行急诊或早期手术，本组手术未出现脊髓损伤加重者。但该手术较单侧入路创伤大，术中需变换体位，要求术者熟练掌握前、后路固定技术。后路固定的技术有多种，如钢丝、关节突螺钉、椎弓根螺钉钢板系统、侧块钢板等，使用者可根据损伤类型，现有条件及对不同技术的熟悉程度来选择后路固定方式。一般来说当后方结构无明显破坏时用钢丝技术也可保持复位，但在后方结构破坏时则固定效果较差，而侧块钢板可在后方结构破坏时提供即刻稳定，且该技术较为成熟和安全 [9] 。

二 . 前后路联合手术的顺序及要点

在进行联合手术时应遵照前路为主后路为辅的原则，即后路仅行复位固定或减压，不作植骨，而在前路进行减压植骨固定。椎体间植骨及前后柱的固定已足以保证其即刻和长期的稳定性，不必再行后方植骨。手术顺序为先行后路复位固定或减压手术，再行前路减压固定。因为当颈椎脱位并伴有椎间盘突出时，单从前路手术不易使呈绞锁状态的关节脱位得以矫正复位，即使经术前牵引亦较难使之完全复位。而先行后路手术不必行术前牵引，术中能够在直视下通过牵引撬拔使脱位绞锁的小关节复位，复位后以侧块钢板固定使颈椎处于稳定状态，之后再变换体位行前路手术。有关后路侧块钢板技术——其生物力学强度及进钉方向对血管神经的潜在风险已有许多国内外学者做了详尽的研究 [10 、 11] 。本组侧块螺钉依照 Roy-Comille 方法拧入，无 1 例出现神经血管损伤，即自侧块中心点斜向外上，与矢状面成 15 ° ~20 °，操作简单、安全、固定可靠。在后路复位固定术后，前路手术仅需行减压固定。前路减压完成后椎间植入三面带皮质骨的髌骨块支撑并以钢板固定，可以进一步提高颈椎的稳定性。前路自锁钢板的应用已十分普遍，但在术中应注意钢板弧度与颈椎曲度的一致性，最好在 C 臂透视机下予以观察，以便调整钢板适当的弧度和长短。由于颈椎稳定性得到保持，患者可于术后次日坐起或翻身，大大降低并发症的发生。本组对两例爆裂骨折伴椎管狭窄者的手术也先行后路减压再行前路减压固定，后路扩大半椎板减压术对颈椎稳定性影响很小 [12] ，先行此手术后使椎管扩大硬膜膨出，在改善脊髓缺血缺氧状态的同时也使随后进行的前路手术可能加重脊髓损伤的风险降低。本组联合手术平均出血量仅为 680ml, 手术时间平均 230min ，一般病人均可耐受。

三 . 手术时机

近年来许多临床研究表明对于脊髓损伤的治疗应越早越好 , 在强调早期大剂量甲基强的松龙药物治疗外，在有条件时应争取早期减压，并尽快恢复脊柱的稳定性。早期减压可为神经恢复创造有益的环境，而尽快恢复颈椎的稳定性则可使病人早期床上活动，减少并发症的发生 [13 、 14] 。颈椎损伤后首先遇到的并发症就是肺部感染，一般在伤后 4 天～ 10 天左右出现，呼吸肌麻痹、排痰困难是引起感染的重要原因，而在伤后三天之内一般很少出现肺部感染，因此我们认为三天之内是手术的良好时机。手术后由于病人可坐起，允许叩背排痰，也有助于肺部感染的预防和治疗。同时术后早期允许患者床上活动可方便护理减少褥疮的发生，还可改善患者的精神状态。从这个意义上讲，即使在手术前判断为脊髓可能完全损伤，神经恢复希望不大的患者，也应给予及时良好的复位和固定，在最大限度争取脊髓神经功能恢复希望的同时减少并发症的发生。本组 8 例病人均为严重颈椎损伤，损伤暴力较大，术前 7 例为 Frankel A 级， 1 例 B 级，术后仅有两例患者无恢复，该两例患者均为严重骨折脱位者 , 其余病人均有不同程度的恢复。这提示颈椎外伤时脊髓在损伤瞬间所遭到的损伤是决定其功能恢复预后的重要因素，同时也说明早期手术、及时充分减压、坚强固定是治疗急性严重颈脊髓损伤的有效手段。

4 参考文献 从略